El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad en todo el mundo. Es una de las entidades clínicas más estudiadas en el ámbito musculoesquelético. Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos de investigación, se continua relacionando en gran medida con dolor, discapacidad y gasto sanitario (directo e indirecto) desproporcionado.
Debido a la ausencia de resultados en el manejo, el cirujano Gordon Waddell, uno de los grandes impulsores del modelo biopsicosocial propuso adaptar el triaje que se practicaba en el ámbito bélico al manejo del dolor lumbar, considerando que el 1% de los dolores lumbares son patología grave (fracturas, cáncer, infecciones…), el 10-15% se relacionan con problemas específicos como dolores radiculares, radiculopatías, estenosis de canal… y el 85-90% serían clasificados como dolor lumbar inespecífico. En columna cervical, la cuarta causa de discapacidad mundial, aplicaría una estadística similar.
La conclusión lógica, después de aplicar el triaje y descartar la patología grave y presentaciones clínicas específicas, es tratar al gran grupo de dolor lumbar inespecífico como un grupo homogéneo y centrarse en la historia natural de la enfermedad: el 90% de los ataques de dolor lumbar se solucionan, por sí mismos, en unas 6 semanas. Sin embargo, una mirada más amplia arroja que la mayoría de los pacientes continuan con problemas después de 1 año, lo que indicaría la necesidad de ver el dolor lumbar y la patología musculoesquelética desde una visión amplia y a largo plazo, más allá de la urgencia que supone un achaque agudo.
El abordaje que propuso Waddell se basaba en la aplicación del triaje y, una vez descartadas la patología grave y específica, reforzar las creencias positivas (propuso el nombre de dolor lumbar simple, no porque fuese fácil de tratar, sino porque no revestía gravedad) y seguir la historia natural de la enfermedad, al menos en los primeros momentos. Considerando que el 90% mejoran espontáneamente en 6 semanas parece una buena estrategia. Al tiempo, abogaba por un cambio en la comprensión del problema, ampliando los horizontes a aspectos sociales y psicológicos con el fin de cambiar el largo plazo.
Implicaciones y consideraciones personales
La idea de Waddell parece razonable, teniendo en cuenta que a mediados de los años 90 la curva de costes asociados al dolor lumbar seguía un crecimiento geométrico. Frenar la curva era prioritario, y ya empezaban a haber claras señales de sobrediagnóstico y sobretratamiento basándose en hallazgos de imagen. Entendiendo bien el triaje y aplicando su idea se podía revertir la situación (como ocurrió, al menos en parte, en el Reino Unido).
Sin embargo, el término inespecífico podría llevar a confusión y convertirse en un cajón de sastre que permita al terapeuta abordar al paciente desde una perspectiva simplista:
- Al no poder establecer la fuente del dolor, un tratamiento inespecífico sería tan eficaz como un tratamiento específico. Efectivamente, cuando se consideran las grandes poblaciones, los ejercicios inespecíficos y mantenerse activo son tan eficaces como los ejercicios y técnicas específicas, pero a título individual puede que no se dé esta relación. Aron Downie observó que los pacientes con dolor lumbar inespecífico responden al tratamiento de manera distinta, pudiéndose englobar la respuesta en cinco grupos diferenciados. Es posible que todo el dolor inespecífico no sea igual y que no sea tan inespecífico como pudieramos pensar.
- Con el auge de la neurociencia del dolor, y el reconocimiento de la poca relación entre hallazgos de imagen y presentación clínica, el terapeuta podría pensar que dolor inespecífico es aquel en el que no existe la fuente de los síntomas, confundiendo el dolor lumbar inespecífico con el crónico complejo, que requiere de abordajes diferentes, aunque con puntos en común: la educación y la necesidad de conseguir que el dolor no condicione de manera significativa la vida diaria. En un caso, existe una entrada sensorial que lo condiciona, en el otro no.
Implicaciones en fisioterapia
El hecho de que la mayoría de pacientes presenten un dolor inespecífico implica la necesidad de reconocer y asumir cierto grado de incertidumbre por parte del terapeuta. El fisioterapeuta supera esta incertidumbre dándole gran importancia a las disfunciones locales específicas y a los métodos de subclasificación del paciente, que han mostrado unos resultados mejores que tratar a los pacientes de manera homogénea. A grandes rasgos, se trata de reconocer las características del paciente que harán que responda a un determinado tratamiento. En el artículo de Karayannis trata dos grandes grupos: el de dirección de preferencia y estrategias de control de movimiento, pero se han desarrollado otros como las reglas de predicción clínica. Se plantea, sin embargo, algún problema:
Los métodos de subclasificación, reglas de predicción clínica o las disfunciones locales específicas, deben aplicarse sobre algo tangible. No son útiles en sí mismas. No eliminan la necesaria comprensión del paciente y su problema. Sigue siendo mucho más importante entender al paciente y su presentación que el método de subclasificación. Al fin y al cabo, sólo aplica una vez se ha llegado a la conclusión de que el dolor es inespecífico.
Además, como se ha indicado en párrafos anteriores, es posible que no todos los dolores inespecíficos sean tan inespecíficos como se podría pensar. Parece poco razonable considerar que la grandísima mayoría de presentaciones clínicas, en una entidad que sufre la gran mayoría de la población, sean iguales aunque se engloben en el mismo grupo. Sería algo así como asumir que el pensamiento único existe. Facilitaría mucho el trabajo del terapeuta, claro… pero si fuera el caso, probablemente habríamos acabado ya con el dolor lumbar.
¿Es el dolor inespecífico realmente inespecífico?
Dentro de este grupo presumiblemente homogéneo, pero no tanto en la práctica, hay pacientes con características clínicas y personales muy distintas. Todas ellas afectan la presentación y pronóstico. Algunos pacientes sólo mejoran en la medida en que realizan el tratamiento o ejercicios concretos, antagónicos a los que realiza otro paciente con el mismo diagnóstico de dolor inespecífico. Las exploraciones físicas también son, al menos en lo que respecta a la movilidad, distintas.
Se han descrito diferentes presentaciones clínicas, con características diferenciadas, que se asocian en mayor o menor medida con la existencia de cuadros clínicos concretos dentro de ese gran grupo de dolor inespecífico. El reconocimiento de patrones clínicos puede ayudar al terapeuta a diferenciar a los pacientes con un dolor «inespecífico» que necesita adaptaciones concretas, y que, por tanto, ya no se podría considerar tan inespecífico. El dolor discogénico suele ser medial, aunque puede cambiar de localización, se agrava con la flexión, suele ser más prevalente en hombres y en edad media de la vida. Puede responder a los movimientos repetidos. El síndrome facetario, sin embargo, no suele cambiar de lado y siempre se percibe paramedial, empeora con la extensión y suele aparecer en mayor medida en mujeres y en una edad más elevada. Si te interesa la cuestión puedes leer sobre ello en los libros de Adams, o el capítulo de Eduardo Fondevila en el libro de reconocimiento de patrones clínicos.
Otras implicaciones
En los apartados anteriores se ha debatido sobre el grueso de las presentaciones clínicas de columna, que quedarían englobadas bajo el epígrafe «inespecífico» aunque no sea tal. La fuente específica y concreta del input nociceptivo en ocasiones no puede aislarse lo suficiente. En otras, aún sin poderse aislar, se puede reconocer en base a la presentación clínica, hasta el punto de disminuir la incertidumbre lo suficiente como para ser pragmático en la consulta y trabajar con seguridad y eficiencia.
Pero existe, además, un grupo nada despreciable de pacientes con patología específica y/o grave que no conviene ignorar: son pacientes con alteraciones neurológicas severas o incluso enfermedades sistémicas potencialmente graves. Son pocos, pero es importante que el fisioterapeuta sea capaz de detectarlos. Se considera que un fisioterapeuta que vea una media de 20 pacientes a la semana, verá uno de estos pacientes cada mes y se impondrá la necesidad de realizar una derivación. Louis Gifford advertía de la necesidad de que el fisioterapeuta conociera perfectamente los factores de alarma, hasta el punto de considerarlo requisito imprescindible para ser fisioterapeuta.
Aplica aquí la Ley de Paretto (el 80% de los recursos están en manos de la población más pudiente), pero aplicada a la salud. La mayoría de pacientes no tienen problemas de gravedad, pero los que los tienen, pueden ser muy graves. Es importante, reconocerlos rápidamente, puesto que además, el diagnóstico precoz se asocia con mayor tasa de supervivencia y calidad de vida. Algo similar ocurre con los cuadros específicos: el terapeuta debe reconocer la patología, la exploración específica de dicha patología y los criterios de derivación.
De nuevo, es bueno usar la vía negativa en esta situación, y es que quizá sería mejor preguntarse ¿qué podría pasar si no derivo a este paciente, o no hago una buena exploración neurológica? antes de ¿con qué tratamiento de los que puedo ofrecerle cuadran sus características clínicas?
Conclusiones
El triaje del paciente es una herramienta importante en el manejo del paciente con dolor lumbar. Es importante reconocer los signos de alarma y actuar en consecuencia.
El dolor inespecífico se asocia con una fuente. La duración del mismo puede estar relacionada con la tasa de curación de la misma o sus capacidades.
En ocasiones no es posible aislar lo suficiente la fuente, lo que aumenta la incertidumbre acerca de la presentación clínica. Sin embargo, puede que la subclasificación disminuya la incertidumbre pero ofrece poco valor añadido si no se entiende bien la patología.
Es importante que el terapeuta entienda y sea capaz de reconocer los cuadros clínicos más comunes, sobre los que aplicar después el razonamiento basado en las categorías de hipótesis, subclasificación del paciente y disfunción local. En este punto no puede invertirse el orden.
Para saber más
- Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 15 de diciembre de 2012;380(9859):2163-96.
- Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh ; New York: Churchill Livingstone; 2004. 475 p.
- Deyo RA, Mirza SK, Turner JA, Martin BI. Overtreating chronic back pain: time to back off? J Am Board Fam Med. febrero de 2009;22(1):62-8.
- Downie AS, Hancock MJ, Rzewuska M, Williams CM, Lin C-WC, Maher CG. Trajectories of acute low back pain: a latent class growth analysis. Pain. enero de 2016;157(1):225-34.
- Karayannis NV, Jull GA, Hodges PW. Physiotherapy movement based classification approaches to low back pain: comparison of subgroups through review and developer/expert survey. BMC Musculoskelet Disord. 20 de febrero de 2012;13:24.
- Flynn T, Fritz J, Whitman J, Wainner R, Magel J, Rendeiro D, et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation. Spine. diciembre de 2002;27(24):2835-43.
- Lluch Girbés E, López Cubas C. Pattern Recognition of Clinical Syndromes related to Neuromusculoskeletal Pain Disorders. 1.a ed. Zérapi, S.C.; 488 p.
- Adams MA, editor. The biomechanics of back pain. 3rd ed. Edinburgh ; New York: Churchill Livingstone/Elsevier; 2013. 335 p.
- Fondevila Suarez E. Clinical neuromusculoskeletal pain syndromes of the lumbar spine. En: Pattern Recognition of Clinical Syndromes related to Neuromusculoskeletal Pain Disorders. 1.a ed. Zerapi, S.C.; p. 295-342.
- Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL, et al. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 1 de julio de 2020;50(7):350-72.
- Gifford L. Aches and pains. 1.a ed. CNS Press; 2014.
Muy buena info!