El miedo del terapeuta se traslada al paciente

El fin de semana pasado compartí unas horas con grandes compañeros de la mano de la Asociación de Estudiantes de Fisitoerapia de Zaragoza (hay que seguir de cerca a estos chicos, su nivel de implicación e interés son muy altos). Una Jornada de una mañana con cuatro talleres teorico-prácticos simultaneos y dos mesas interesantes: una de dolor y la otra sobre comunicación. Curioso que el primer congreso con una mesa exclusiva de comunicación en el ámbito de la fisioterapia sea organizado por estudiantes.

Impartí una pequeña ponencia sobre un aspecto interesante que bien podría haber quedado encuadrado en una u otra mesa: el miedo-evitación, pero esta vez desde el punto de vista del terapeuta. ¿Qué ocurre cuando es el terapeuta el que tiene miedo a que el paciente se mueva?

El dolor es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, en inglés) como una experiencia desagradable sensitiva y emocional¹. Sin embargo, deja un punto importante sin resolver: el aspecto comportamental, qué hace el paciente con dolor². La inmensa mayoría de investigaciones relacionadas con el dolor incluyen un aspecto comportamental para explicar la función biológica del mismo^3-6.

Es necesario, por tanto, entender el dolor del paciente no sólo en términos de lo que siente sino también en términos de lo que hace, y lo que el paciente hace es gran medida aprendido y memorizado, con un valor adaptativo en muchas ocasiones, pero no así en dolores crónicos complejos⁷.

Aunque sujeto a ligeras modificaciones a lo largo del tiempo, Vlaeyen y sus compañeros desarrollaron hace años el modelo de miedo evitación del paciente⁸: según el estilo de afrontamiento de su problemática, puede desarrollar miedo al movimiento o a sus consecuencias y abandonar de manera progresiva sus actividades. El último paso es el desuso y desacondicionamiento estructural, que implica menor resistencia tisular ante estímulos antes no aversivos, y una tendencia a un estado de ánimo bajo, lo que lleva al sujeto a prestar mayor atención a los aspectos negativos de su comportamiento, cerrando un círculo vicioso que lo predispone a la recurrencia y perpetuación del dolor.

En referencia al paciente, el fenómeno de miedo evitación está muy estudiado. No tanto, en lo referente al miedo del terapeuta. Dos estudios^9,10 mostraron que una gran cantidad de profesionales sanitarios tienen miedo a que sus pacientes se muevan y esta situación acaba por condicionar el tratamiento que ofertan a sus paciente: recetando reposo, bajas laborales durante más tiempo y no estimulando la actividad física en periodos entre los ataques de dolor, frente a los profesionales que no presentaban kinesiofobia. Un estudio anterior¹¹, también mostró creencias de miedo evitación en muchos médicos y, especialmente en fisioterapeutas. La cuestión no pasaría de ser curiosa si no fuese trágica. Como se ha visto, las cogniciones cambian el tratamiento ofertado, en este caso en contra de lo que indican todas las guías clínicas internacionales sobre dolor lumbar^12,13. Curiosamente, el fisitoerapeuta, el profesional encargado de la activación del paciente mediante estrategias de movimiento es quien más miedo tiene a la propia activación. Una situación verdaderamente trágica.

Hasta este momento hemos visto que el miedo del paciente modifica su comportamiento, y que el miedo del terapeuta, modifica también el tratamiento que este oferta pero ¿podría ser que el miedo y las cogniciones del terapeuta modificasen el resultado de su tratamiento? Parece que sí. Un estudio clásico¹⁴ con pacientes a los que se les iba a extraer una muela muestra como las cogniciones del terapeuta en relación a la sustancia que se le inyecta al paciente para mitigar su dolor modifican la intensidad final del mismo.

Las decisiones de confianza en una nueva relación o en un entorno novedoso se toman durante los cien primeros milisegundos¹⁵, el resto del tiempo sirve en gran medida para aumentar la confianza en la percepción inicial. El paciente valora muy positivamente la competencia del profesional, su fiabilidad, compasión, confidencialidad y su capacidad de comunicación¹⁵, y el manejo de esos cien primeros milisegundos es básico. De tal manera que un mensaje incongruente entre lo que se pide al paciente y lo que se cree que necesita va a ser percibido y modificará el comportamiento en consecuencia. La única vacuna válida para este mensaje es aumentar la fiabilidad en la exploración y detección del problema del paciente para poder actuar en consecuencia.

Recuerda:

El fisioterapeuta es el profesional encargado de pautar el movimiento para el paciente. El miedo no ayuda en absoluto

Aumenta tus conocimientos básicos y mejora la exploración para poder activar al paciente de manera segura y fiable.

Mejora las estrategias de comunicación con el paciente.

Para saber más:

1. Merskey H, Bogduk N. Merskey: Classification of chronic pain. IASP Press. 1994.
2. Main C, Keefe F, Jensen M, Vlaeyen J. Fordyce’s behavioral methods for chronic pain and illness: republished with invited commentaries. IASP Press; 2015.
3. Gifford, L. Pain, the Tissues and the Nervous System:. Physiotherapy 27–36 (1998)
4. Woolf, C. J. & Salter, M. W. Plasticidad y Dolor: papel del asta posterior. Wall y Melzack Tratado del Dolor 91–106 (2007)
5. Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. J Dent Educ. 2001 Dec;65(12):1378–82.
6. Moseley GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. 2003 Aug 1;8(3):130–40.
7. Main C, Keefe F, Jensen M, Vlaeyen J. Fordyce’s behavioral methods for chronic pain and illness: republished with invited commentaries. IASP Press; 2015.
8. Vlaeyen, J. W., Kole-Snijders, A. M., Boeren, R. G., & van Eek, H. (1995). Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain, 62(3), 363–372.
9. Coudeyre, E., Rannou, F., Tubach, F., Baron, G., Coriat, F., Brin, S., et al. (2006). General practitioners’ fear-avoidance beliefs influence their management of patients with low back pain. Pain, 124(3), 330–337. http://doi.org/10.1016/j.pain.2006.05.003
10. Houben, R. M. A., Ostelo, R. W. J. G., Vlaeyen, J. W. S., Wolters, P. M. J. C., Peters, M., & Berg, S. G. M. S.-V. (2012). Health care providers’ orientations towards common low back pain predict perceived harmfulness of physical activities and recommendations regarding return to normal activity. European Journal of Pain, 9(2), 173–183. http://doi.org/10.1016/j.ejpain.2004.05.002
11. Linton, S. J., Vlaeyen, J., & Ostelo, R. (2002). The back pain beliefs of health care providers: are we fear-avoidant? Journal of Occupational Rehabilitation, 12(4), 223–232.
12. Bogduk N. Evidence-based Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. 1999. 1 p.
13. NICE. Low back pain: Early management of persistent non-specific low back pain. National Instituye for Health and Care Excellence. NICE; 2009 May 15.
14. Gracely RH, Dubner R, Deeter WR, Wolskee PJ. Clinicians’ expectations influence placebo analgesia. Lancet 1985;1:43
15. Benedetti, F. (2014). Placebo Effects: Understanding the mechanisms in health and disease. Oxford University Press.