El tema de las distancias siempre es peliagudo. Mis abuelos rara vez salieron de l´Olleria, su localidad natal. Como mucho hicieron algún viaje a los pueblos cercanos y en contadísimas ocasiones visitaron la ciudad más cercana: Valencia. Casi siempre lo hicieron por motivos médicos o relacionados con algún trámite burocrático, imposible de saldar de otro modo en aquella época. Actualmente, salir de la localidad es casi una obligación para muchos de los que allí viven. Las distancias con la ciudad son mínimas (45 minutos más o menos) y muchos acuden a la misma por actividades de ocio. Desde que se generalizó el transporte aéreo, las distancias se siguen acortando. Llegar a Estocolmo (3124 km) es bastante más rápido que hacerlo a A Coruña (950km desde Valencia), y con la llegada de internet se ha establecido una paradoja aún mayor: se encuentra más cerca alguien ubicado justo en las antípodas que un comensal en tu misma mesa, gracias (y por culpa de) a los diferentes servicios de mensajería.
Si preguntamos a cualquier paciente qué cree que le ocurre cuando acude con un dolor en la cara lateral del codo, lo más probable es que nos diga que no sabe pero algo relacionado con su codo no funciona bien. Un razonamiento simple y lógico. A veces equivocado, pero pensad que hemos preguntado a un paciente, no al terapeuta. De la misma manera que la fuente más probable de dolor en la cara anterior de la rodilla tenga algo que ver con la propia rodilla, o el de columna lumbar tenga que ver con la misma. ¿Pueden ser otras las fuentes? Por supuesto. ¿Es lógico pensar una fuente a distancia de entrada? Pues va a depender de la historia subjetiva del paciente que nos llevará a desarrollar y ordenar una serie de hipótesis para intentar descartarlas durante la exploración física.
Cuanto más complejas sean estas hipótesis más difíciles de descartar serán, pero también más difíciles de justificar. Entramos en barrena buscando un posible efecto mariposa que permita explicar absolutamente cualquier circunstancia clínica. Un pequeño cambio aquí (el batir de las alas de una mariposa) va a provocar un gran cambio, patológico en este caso, a mucha distancia (vientos huracanados en la otra punta del planeta). Las teorías empiezan a encajar, todo es evidente y parece mentira que no se nos haya ocurrido antes. No se puede descartar esta situación y por tanto se acepta como buena, olvidando que cada vez es más difícil de justificar. Buscamos la causa de un problema local en una localidad a más de 3000km al norte, probablemente demasiado lejos para que el nivel de interacción sea suficiente como para explicarlo. El enfoque holístico es lo que tiene. Entender el cuerpo como una sucesión de partes encadenadas y perfectamente engrasadas, incapaces (eso sí) de compensar pequeñas alteraciones y dejando a un lado que el ser humano es mucho más que palancas biomecánicas. Igual lo que se pensaba que era holístico no lo es tanto, cuando no se considera al ser humano en su totalidad y dentro de otro sistema complejo como es el social y cultural. Quizá entender cómo se desenvuelve el sujeto en su entorno sea mucho más holístico que entender la sucesión de palancas.
El cumplimiento de las expectativas del paciente permite explicar mejoras más allá del propio proceso de cicatrización de los tejidos o de la historia natural del cuadro clínico que presenta. Por una parte, una explicación holística (expectativas del paciente respecto de su estado de salud y del tratamiento recibido) podría explicar dicha mejora. Lamentablemente es difícil que se acompañe de un efecto duradero si no se resuelve el factor biomédico relevante, y el tratamiento de posibles fuentes sin relación anatómica no ayudan a ello. Suerte en estos casos de la historia natural, que suele ser favorable.
Irse lejos tiene su atractivo, sin duda. Un viaje a un territorio lejano e inexplorado parece más atractivo que un viaje a un territorio próximo y reconocible. La cuestión es que el fisioterapeuta no es un agente de viajes y en consecuencia se le paga por reconocer lo reconocible y ser fiable en sus exploraciones y tratamientos. Entender las diferentes categorías diagnósticas y la importancia de cada una de ellas en el cuadro clínico del paciente es básico. Reconocer el mecanismo patobiológico, la fuente en la medida de lo posible y las disfunciones locales específicas relacionadas con dicha fuente y el cuadro clínico concreto acercan a la comprensión del problema. Empezar por las disfunciones específicas, especialmente a distancia, distrae la atención y aumenta la variabilidad de los resultados.
A fin de cuentas, si alguien roba en nuestra casa buscamos el culpable en él mismo, quien esperamos que pague por ello (la fuente). Aunque hay una serie de factores sociales que predisponen a que alguien acabe cometiendo un determinado delito, los pasamos más o menos por alto pues, al fin y al cabo el responsable sigue siendo él mismo… no vaya a ser que nosotros, a tal distancia de la fuente, seamos en parte responsables.